[별지 제5호 서식]

자가판정서

Self-classification Form

① 판정인 Company	상 호 Name of Company			대표자성명 Name of Representative
	주 소 Address			전 화 Telephone
	사업자등록번호 Business Registration No.			무역업고유번호 (Trade Business Code)
② HS번호 HS Code
③물품명(기술명 및 기술내용) Item
④ 형식 및 규격 Type and Specifications		모델번호 및 모델명(동 기술에 의한 생산제품) Model Number & Name (Items developed or produced from the technology)			규격/용도 Specifications and Usage
⑤ 판정결과 Classification results			□ 전략물자 해당 Controlled □		□ 전략물자 비해당 Uncontrolled □
			□ 상황허가 대상품목 해당 Controlled □		□ 상황허가 대상품목 비해당 Uncontrolled □
			□통제번호 Control Classification No. :
⑥ 교육이수 번호 Education Registration No.
⑦ 자가판정 등록번호 Self-classification Registration No.
「전략물자 수출입고시」제13조의 규정에 의하여 당사의 책임 하에 ⑤과 같이 전략물자등 해당여부를 확인합니다. I hereby confirm and take full responsibility of the result of self-classification as stated in ⑤ above as stipulated in Article 13 of Public Notice on Trade of Strategic Items. 20 . . . 대표자 (서명 또는 인) Representative of the Company (Signature)

* 주의사항 : ⑤ 판정결과가 “해당”인 물품을 수출할 경우 반드시 관계기관으로부터 수출허가를 받아야 하며, 무허가 수출시 관련 법령에 따라 처벌을 받게 됩니다.