[별지 제3호서식] <개정 2010.3.2>							(앞쪽)
업체별 원산지인증수출자 인증 (연장) 신청서														처리기간
														20일
1. 신 청 자	상 호								사업자 번호
	주 소								대표자 성명
	전화번호								팩 스 번 호
	이메일주소								인증번호			※ 세관에서 기재
2. 지 정 요 건	주요 수출 또는 생산하는 물품에 대한 원산지증명능력 보유 ☐예 ☐아니오
	주요 수출 또는 생산하는 물품에 대한 자체 원산지증명시스템 보유 ☐예 ☐아니오
	원산지증명서 작성대장 비치 및 관리 여부 ☐예 ☐아니오
	원산지관리전담자 지정 및 운영 여부 ☐예 ☐아니오
	최근 2년간 법 제13조제2항에 따른 원산지조사 거부 사실 여부 ☐예 ☐아니오
	최근 5년간 영 제13조제1항제2호에 따른 서류 보관의무 위반 여부 ☐예 ☐아니오
	최근 2년간 「관세법」 등 처벌사실 여부 ☐예 ☐아니오
	최근 2년간 원산지증명서의 속임수 또는 부정발급 사실 여부 ☐예 ☐아니오
	최근 2년간 5회 이상 원산지증명서 발급신청 반려사실 여부 ☐예 ☐아니오 ※단순 전산오류에 의한 반려 등은 포함되지 않음
3. 주요 수출(생산)물품
연번	품명		품목번호 (HS 6단위)			적용대상협정				원산지 결정기준			원산지
4. 원산지관리전담자
연번	성명	직위		소속부서	전화			팩스			전자주소				서명
「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 시행규칙」 제7조제2항에 따라 업체별 원산지인증수출자 인증을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 관 세 청 장 귀 하 ◦ ◦ 세 관 장
구비서류	1. 원산지인증 신청품목별 원산지소명서 1부 2. 원산지확인서(생산자와 수출자가 다른 경우) 3. 원산지소명서에 기재된 내용을 입증할 수 있는 서류 (회사소개책자, 제품생산설명서 등) 4. 원산지증명 전산처리시스템을 보유하고 있다고 표시한 경우 전산처리시스템 설명서 및 현황자료														수수료
															없 음
210㎜×297㎜[보존용지 70g/㎡(재활용품)]

작 성 방 법

번호

기재항목

기 재 내 용

1

신 청 자

◦ 회사명, 사업자등록번호, 주소, 대표자 성명, 전화 및 팩스 번호, 이메일주소를 적습니다.

※사업장이 여러 개인 업체가 사업장 단위로 신청을 하는 경우에는 각 사업장의 사업자등록번호를 적어야 합니다.

2

지정요건

◦ 지정요건 해당란에 “☑” 표시합니다.

3

주요수출

(생산)물품

◦ HS 6단위에 해당하는 주요 수출(생산)물품의 품명을 적습니다.

◦ 물품의 6단위의 품목번호를 적습니다.

◦ 해당 물품의 원산지결정기준을 적용한 자유무역협정(FTA)의 명칭을 적습니다.

(예시) 한-칠레, 한-싱가포르, 한-EFTA, 한-아세안 등

◦ 물품의 원산지를 결정하는데 적용된 기준을 아래의 표에 정한 방법으로 적습니다.

원산지기준	기재방법
가. 완전생산 물품	- WO
나. 세번변경기준 - 2단위세번변경기준 - 4단위세번변경기준 - 6단위세번변경기준	- CC - CTH - CTSH
다. 부가가치기준 - 공제법을 적용한 경우 - 집적법을 적용한 경우 - 역외산재료최대허용법을 적용한 경우 - 순원가법을 적용한경우	- BD - BU - MC - NC
라. 선택기준 - 실제 선택한 기준 예) 6단위세번변경기준을 선택한 경우 공제법에 따른 부가가치기준을 선택한 경우	- CTSH - BD
마. 결합기준 - 세번변경기준과 부가가치기준을 모두 충족한 경우	- CC(CTH또는CTSH) + BD(BU, MC 또는 NC)
바. 주요공정기준	- SP
사. 역외가공기준(개성공단 생산물품)	- OP

◦ 원산지기준을 충족할 경우 “KR" 또는 ”한국산“으로 적습니다.

4

원산지

관리전담자

◦ 원산지증명서 발급신청 및 작성을 담당하는 자의 성명, 직위, 소속부서, 전화 및 팩스번호, 전자주소, 서명을 적습니다.

※ 원산지증명서발급신청(작성) 담당자가 다수일 경우 별지에 추가하여 작성합니다.