[별지 제2호서식] <개정 2010.12.31>
원산지 (포괄) 확인서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.										(앞쪽)
1.공급자		상 호					사업자등록번호
		대표자(성명)					전화 / 팩스
		주소(전자주소)
2.공급처 (수출자 /생산자)		상 호					사업자등록번호
		대표자(성명)					전화 / 팩스
		주소(전자주소)
공급물품 명세서
3.연번	4.품명ㆍ규격		5.적용대상협정	6.품목번호 (HS 6단위)	7.원산지 결정기준	8.원산지기준 충족여부			9.원산지		10.원산지포괄확인기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일)
						충족		미충족
						[ ]		[ ]
						[ ]		[ ]
						[ ]		[ ]
						[ ]		[ ]
						[ ]		[ ]
						[ ]		[ ]
						[ ]		[ ]
위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며, 허위 또는 중대한 과실이 있는 때에는 그에 따른 모든 법적 책임이 작성자에게 있음을 확인합니다.
「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」 제6조의3에 따라 작성 ㆍ제공합니다. 작 성 자 : (서명 또는 인) 직 위 : 상 호 및 주 소 : 작 성 일 자 :
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

작 성 방 법

번호

기재항목

기 재 내 용

발급번호

◦ 원산지확인서의 발급번호를 적습니다.

1

공 급 자

◦ 물품을 실제로 공급한 자의 상호, 사업자등록번호, 주소, 대표자 성명, 전화 및 팩스 번호, 회사주소(전자주소 포함)를 적습니다.

2

공 급 처

◦ 원산지확인서의 물품을 공급받은 업체의 상호, 사업자등록번호, 대표자
성명, 전화 및 팩스 번호, 회사주소(전자주소 포함)를 적습니다.

◦ 공급처가 다수인 경우에는 별지에 적습니다.

3

연    번

◦ 종류가 다른 물품이 여러 개일 경우 각 종류별로 연번을 적습니다.

4

품명ㆍ규격

◦ 공급물품의 품명과 규격을 적습니다.

5

적용대상

협정

◦ 해당 공급물품의 원산지결정기준을 적용한 자유무역협정(FTA)의 명칭을 적습니다.

(예시) 한-칠레, 한-싱가포르, 한-EFTA, 한-아세안 등

6

품목번호

◦ 공급물품의 6단위의 품목번호를 적습니다.

7

원산지

결정기준

◦ 물품의 원산지를 결정하는데 적용된 기준을 아래 표에서 정한 방법으로 적습니다.

원산지기준	기재방법
가. 완전생산 물품	- WO
나. 세번변경기준 - 2단위세번변경기준 - 4단위세번변경기준 - 6단위세번변경기준	- CC - CTH - CTSH
다. 부가가치기준 - 공제법을 적용한 경우 - 집적법을 적용한 경우 - 역외산재료최대허용법을 적용한 경우 - 순원가법을 적용한 경우	- BD - BU - MC - NC
라. 선택기준 - 실제 선택한 기준 예) 6단위세번변경기준을 선택한 경우 공제법에 따른 부가가치기준을 선택한 경우	- CTSH - BD
마. 결합기준 - 세번변경기준과 부가가치기준을 모두 충족한 경우	- CC(CTH또는CTSH) + BD(BU, MC 또는 NC)
바. 주요공정기준	- SP
사. 역외가공기준(개성공단 생산물품)	- OP

8

원산지기준 충족여부

◦ 원산지기준충족여부를 표시합니다.

(예시) 원산지인정요건을 충족한 경우 “[√] 충족”에 표시합니다.

9

원산지

◦ 원산지기준을 충족할 경우 “KR" 또는 ”한국산”으로 적습니다.

10

원산지포괄확인기간

◦ 최초의 원산지확인서 작성일부터 12개월을 초과하지 아니하는 범위에서 반복하여 사용하려는 경우 그 반복사용기간을 적습니다.

(예시) 2010.12.01(작성일) - 2011.11.30

※ 원산지포괄확인기간을 적지 아니한 때에는 단수원산지확인서로 봅니다.