■ [별지 제1호서식]
석면함유가능물질 조사ㆍ분석 의뢰서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다.
접수번호
신청인	상호:
성명(대표자):	사업자등록번호:
사업장 소재지:
조사분석 대상	석면함유가능물질의 종류 및 용도:
[ ]수입품의 경우
HSK No.:	관할세관:
B/L No.	품목명	수량(톤 또는 kg)	수출국	수출자	장치장소 (전화번호)
[ ] 국내 생산품의 경우
광산명:	광산 소재지:
월간 생산량(톤 또는 kg):
시료채취 방법	[ ]더미 샘플링 [ ]용기 샘플링([ ]전수조사, [ ]표본조사)
분석방법	[ ]편광현미경법 [ ]X선 회절분석기법 [ ]투과전자현미경법
위 내용에 따라 석면함유가능물질의 조사·분석을 의뢰합니다.
년 월 일
제출인 성명(대표자)	(서명 또는 인)
000000 석면환경센터장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제2호서식]
석면함유가능물질 조사ㆍ분석 결과서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다.
접수번호
신청인	상호:
	성명(대표자):
조사분석 대상	석면함유가능물질의 종류 및 용도
	수입 또는 생산 : [ ]수입，[ ]생산
	수량(톤 또는 kg):
시료채취 방법	[ ]더미 샘플링 [ ]용기 샘플링([ ]전수조사, [ ]표본조사)
분석방법	[ ]편광현미경법 [ ]X선 회절분석기법 [ ]투과전자현미경법
분석결과	시료번호	시료성상		시료채취량(g)		함유량
위 내용과 같이 석면함유가능물질의 조사·분석 결과를 알려드립니다.
년 월 일
제출인 성명(대표자)					(서명 또는 인)
			귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제3호서식]
석면함유가능물질 가공ㆍ변형 계획서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다.
접수번호		접수일자
신청인	상호:
성명(대표자):	사업자등록번호:
사업장 소재지:
석면함유가능물질의 종류 및 용도
[ ]수입품의 경우	수입품 내역
HSK No.:	관할세관:
B/L No.	품목명	최대입자 크기	수량(톤 또는 kg)	수출국	수출자	장치장소 (전화번호)
가공변형 계획
수량(톤 또는 kg)	가공·변형 예정일	가공·변형 장소	비고
[ ]생산품의 경우	생산품 내역
광산명:	광산 소재지:
수량(톤 또는 kg)
가공변형 계획
수량(톤 또는 kg)	가공·변형 장소	비고
위 내용에 따라 석면함유가능물질 가공·변형 계획서를 제출합니다.
년 월 일
제출인 성명(대표자)	(서명 또는 인)
유역(지방)환경청장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ [별지 제4호서식]
국내 유통 계획서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다.
상호(명칭)
성명(대표자)								사업자등록번호
주소(사업장)			( 전화번호: )
석면함유가능물질 종류
[ ] 수입품의 경우
B/L No.	품목명(형태)				수량(톤 또는 kg)	수출국			수출자		장치장소 (전화번호)
[ ] 생산품의 경우
광산명					광산 소재지				연간 생산량(톤 또는 kg)
판매(유통) 계획
수량(kg)		판매처(주소지)							전화번호			용도
		※ 추후 판매계획(판매처)이 변경될 시 반드시 유역(지방)환경청에 통보하여 주시기 바랍니다.
위 내용에 따라 석면함유가능물질 국내 유통계획서를 제출합니다. 년 월 일
제출인 성명(대표자)							(서명 또는 인)
유역(지방)환경청장				귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]