[별지 제1호 서식]

가 격 신 고 서

1.수입신고번호:	2.선적일:
3.거래가격의 배제요건 해당여부(예:Y, 아니오: N) ①수입물품을 처분 또는 사용하는데 제한이 있는가? ［ X ］ ②수입물품의 가격이 금액으로 환산할 수 없는 조건 또는 사정에 의하여 영향을 받았는가? ［ X ］ ③수입물품의 처분․사용 등에 따른 이익의 일부를 판매자에게 주는가? ［ X ］ ④수출자와 특수관계로 가격에 영향을 받았는가? ［ X ］
4.수입관련 계약의 내용(예:Y, 아니오: N) ①독점대리점 계약 ［ X ］ ②장기공급 계약 ［ X ］③일회계약으로 분할 수입［ X ］ ④수시계약 ［ X ］ ⑤최초거래 ［ X ］⑥수출자와 특수관계 ［ X ］
5.대금지급 ①수입신고전 송금 은행거래번호(Ref.NO) ②수입신고후 송금 송품장번호(Invoice NO)	6.별도 지불금액 금액 무역외지급인증 은행명 은행 지점 인증번호 지급일
7.과세가격결정방법 방법
8.과세가격 계산(￦) ①실제지급금액(A) 소계: 송품장 금액 할인금액 수출자의 채무를 상계하는금액 구매자가 판매자의 채무를 변제하는금액 기타 간접지불금액 ②가산요소(B) 소계: 수수료 중개료 용기비용 포장관련비용 생산지원비용 권리사용료 사후귀속이익 보험료 운임 운송관련비용 ③공제요소(C) 소계: 수입후운송비용 수입후설치,조립 등 비용 국내에서 부과된 세금 및 공과금 연불이자 ④과세가격(A+B-C)	9.잠정가격신고의 경우 ①잠정가격신고번호 ②잠정가산율 ③잠정가산되어야 할 금액 ____ ④가격확정시기(분할확정시기) ⑤관련수입거래 계약기간 ⑥잠정가격신고사유(Y, N) 수수료 ［ X ］ 중개료 ［ X ］ 용기비용 ［ X ］ 포장비 ［ X ］ 자재비 ［ X ］ 생산지원비용[ X ］ 권리사용료 [ X ] 사후귀속이익[ X ］ 보험료 ［ X ］ 운임 ［ X ］ 운송관련비용［ X ］ 기타 ［ X ］ 기타사유 ［ ］

47200-01511                                          1900mm×268mm

1998. 10. 28.                                 신문용지 54g/㎡(재활용품)