■ 남북교류협력에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2015.9.7.>
북한방문결과보고서
① 방문자 인적사항	성 명	(한 자： )
	주민등록번호	(여권번호： )
	주소ㆍ연락처	(전 화： )
	소속 및 직위	(전 화： )
② 방문 대상자 인적사항	성 명	나이	거 주 지	소속 및 직위	방문자와의 관계
③ 방 문 목 적
④ 방 문 경 위 (초 청 장 , 방 문 알 선 및 중 개 인 포 함)
⑤ 방 문 지 역 및 기 간
⑥ 방 문 경 로
⑦ 방 북 결 과 개 요(활동 및 협의사항)
※ 세부내용은 별지에 작성함
⑧ 특 이 사 항
※ 세부내용은 별지에 작성함
「남북교류협력에 관한 법률」 제9조제4항 및 같은 법 시행령 제12조제6항에 따라 북한방문결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 제출자： (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]