■ 남북교류협력에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2015.9.7.>
북한주민접촉결과보고서
① 접촉인 인적사항	성 명	(한자： )
	주민등록번호	(여권번호： )
	주소ㆍ연락처	(전화： )
	소속 및 직위	(전화： )
② 접촉 대상자 인적사항	성 명	나이	거 주 지	소속 및 직위	신고인과의 관계
③ 접 촉 목 적
④ 접 촉 경 위 (접촉알선 및 중개인 포함)
⑤ 접 촉 일 시 및 장 소
⑥ 접 촉 방 법
⑦ 접 촉 결 과 개 요(활동 및 협의사항)
※ 세부내용은 별지에 작성함
⑧ 특 이 사 항
※ 세부내용은 별지에 작성함
「남북교류협력에 관한 법률」 제9조의2제4항 및 같은 법 시행령 제16조제5항에 따라 북한주민접촉결과보고서를 제출합니다. 년 월 일 제출자： (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]