■ 남북교류협력에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2015.9.7.>
반출 결과보고서
① 반출자 관련 사항	상 호		무역업고유번호
주 소		전 화 번 호
대표자성명		주민등록번호
반출품 상세내역
② 반출품	품명	상표	수량	사양 및 규격	제조사
거 래 정 보
③ 북한내 사용회사	사용회사 소재지	사용회사 소속
④ 반출품 사용처 ※세부내용은 별지에 작성함.	⑤ 북한교역당사자
⑥ 중개상명	소재지
⑦ 수송경로	적재항	경유항	도착항	도착지(북한내)
⑧ 대금결제 현황	[ ] 현금	[ ] 물물교환	[ ] 송금환	[ ] 기타
수령액 $	품명	수량	단가	발송인(수령액 $)
특 이 사 항
※세부내용은 별지에 작성함.
「남북교류협력에 관한 법률」제15조제3항 및 같은 법 시행령 제26조제4항에 따라 물품등의 반출에 관한 사항을 보고합니다. 년 월 일 보고인： (서명 또는 인) 통일부장관 귀하
※ 첨부서류: 반출 결과보고와 관련하여 통일부장관이 필요하다고 인정하는 서류
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]