■ 남북교류협력에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2015.9.7.>

반입 결과보고서

① 반입자

관련 사항

상     호

무역업고유번호

주     소

전 화 번 호

대표자성명

주민등록번호

반입품 상세내역

② 반입품

품명

상표

수량

북한내 생산단위(공장·농장등)

생산단위 소재지

생산단위 소속

거 래 정 보

③ 북한교역당사자

④ 원산지증명번호

⑤ 중개상명

소재지

⑥ 수송경로

출발지

선적항

경유항

도착항

⑦ 대금결제현황

[ ] 현금

[ ] 신용장

[ ] 송금환

[ ] 기타

지급액    $

신용장번호

결제계좌번호(수취인), 송금액($)

유 통 정 보

⑧ 유통방식

[ ] 자가판매

[ ] 도매상판매

[ ] 소매상판매

[ ] 실수요자납품

[ ] 기타

⑨ 판매처

판매처명	소재지	납품가	중량	총액

특 이 사 항

※세부내용은 별지에 작성함.

「남북교류협력에 관한 법률」제15조제3항 및 같은 법 시행령 제26조제4항에 따라 물품등의 반입에 관한 사항을 보고합니다.

년     월     일

보고인：                  (서명 또는 인)

통일부장관  귀하

※ 첨부서류: 반입 결과보고와 관련하여 통일부장관이 필요하다고 인정하는 서류

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]