■ 남북교류협력에 관한 법률 시행규칙 [별지 제45호서식] <개정 2015.9.7.>
영 치 조 서
영치 일자				영치 장소
소유자	성명			생년월일 또는 사업자(법인ㆍ단체)등록번호
	주소
영치 목적
영치 물건 (품명ㆍ수량)
근거 법령
영치물 반환 시기
그 밖의 안내사항
「남북교류협력에 관한 법률」제25조의4 및 같은 법 시행령 제40조제6항에 따라 위와 같이 영치하고 그 사실을 확인합니다. 년 월 일 조사원 (서명 또는 인) 소유자 (서명 또는 인)
			210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]