[별지 제17호 서식] 외화획득용원료공급이행신고서
① 신청인(상호, 주소, 성명) (서명 또는 인)				② 인수자(상호, 주소, 성명) (서명 또는 인)
③비고				④인수자 사후관리기관명
공급물품내역
⑤공급일자 (인수일자)	⑥내국신용장등 번호		⑦HS부호 및 수입제한구분				⑧품명 및 규격		⑨단위 및 수량		⑩금액
기초원료 소요내역
⑪HS부호 및 수입제한구분		⑫품명 및 규격			⑬단위 및 수량			⑭금액		⑮비고
대외무역관리규정 제48조에 따라 위와 같이 외화획득용 원료의 공급이행사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)						위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 외화획득용원료수입 사후관리기관의 장(인)
2812-281-03411민 210㎜ × 297㎜ ’98.1.12. 승인 일반용지 60g/㎡