■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 사무처리에 관한 고시 [별지 제5호서식]

원산지증명서 발급 취하 신청(승인)서

※ 발급기관기재란(For Official Use Only)

접수번호

접수일

처리기간

즉시

1.발급신청번호

발급신청일자

2.신청인

구 분     [   ]생산자     [  ]수출자     [   ]관세사      [   ]기타

상호

사업자등록번호

3.원산지인증

수출자

비해당 [  ]     해당 [  ] (인증번호:                      )

4.신청 협정

5.수출자

상호(대표자)

사업자등록번호

주소

전화/전자우편주소

6.생산자

상호(대표자)

사업자등록번호

주소

전화/전자우편주소

7.수입자

상호

대표자

주소(국가)

전화번호

8.신청일자

9.신청사유

「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 사무처리에 관한 고시」제36조에 따라 위와 같이 원산지증명서 발급 취하를 신청합니다.

년     월     일

신청인:                       (서명 또는 인)

○ ○  세 관 장 귀 하

○ ○  상공회의소 회장 귀 하

승인번호

위와 같이 원산지증명서 발급 취하를 승인합니다.

년     월     일

○ ○ 세 관 장

(직인)

○ ○  상공회의소 회장

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