■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
싱가포르와의 협정에 따른 대한민국의 원산지증명서
1. Exporter			Reference No.: KOREA - SINGAPORE FREE TRADE AGREEMENT PREFERENTIAL TARIFF CERTIFICATE OF ORIGIN
2. Importer
3. Departure Date:			4. Vessel's Name/Flight No:.
5. Port of Discharge and Route:
6. Country of Final Destination:			7. Country of Origin:
8. Item Number	9. Description of Goods	10. HS No.	11. Marks & Numbers	12. Quantity & Unit	13. Origin Criterion
14. Declaration by the exporter The undersigned hereby declares that the above details and statements are correct; that all the goods were produced in (Country) and that they comply with the origin requirements specified for these goods in the KOREA-SINGAPORE FREE TRADE AGREEMENT for the goods exported to (Importing Country)			15. Certification It is hereby certified that the goods originated in the territory of Korea, and comply with the origin requirements specified for those goods in KOREA-SINGAPORE FREE TRADE AGREEMENT
			Place and Date: Signature and Stamp of Certifying Authority
Place and Date : Signature of Authorized Signatory
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

작    성    요    령

※ 이 서식은 영문으로 작성합니다.

1. Exporter(수출자) : 수출자의 성명, 주소, 수출국 및 사업자등록번호를 적습니다.

2. Importer(수입자) : 수입자의 성명, 주소 및 수입국을 적습니다.

3. Departure Date(출항일) : 물품을 운송하는 선박이나 항공기의 출항일을 적습니다.

4. Vessel's Name/Flight No.(선명/편명) : 선박명이나 항공기의 편명을 적습니다.

5. Port of Discharge and Route(적재항 및 운송경로) : 물품을 선적이나 기적하는 최종 항만이나 공항을 적습니다. 물품이 운송도중 제3국에서 환적되는 경우에는 본 란 또는 별지에 환적국가와 환적장소 등 모든 운송경로를 적습니다.

6. Country of Final Destination(최종 목적국) : 물품의 최종 목적국이 싱가포르인 때에는 "REPUBLIC OF SINGAPORE"로 적습니다.

7. Country of Origin(원산지) : 물품의 원산지는 "REPUBLIC OF KOREA"로 적습니다.

8. Item Number(물품번호) : 품목번호가 다른 물품들은 같은 종류별로 구분하여 일련번호를 부여합니다.

9. Description of Goods(품명) : 송품장에 기재된 품명과 동일하게 적습니다.

10. HS No.(품목번호) : 물품의 6단위 품목번호를 적습니다.

11. Marks & Numbers(표시 및 일련번호) : 물품의 표시 및 일련번호를 적습니다.

12. Quantity & Unit(수량 및 단위) : 물품의 수량 및 측정단위(pieces, Kg 등)를 같은 종류별로 구분하여 적습니다.

13. Origin Criterion(원산지결정 기준) : 물품의 원산지결정을 위하여 적용된 원산지결정의 기준을 다음과 같이 구분하여 영문으로 표시합니다.

가. 완전생산기준 적용품목 : "WO"(Wholly Obtained Rule)

나. 세번변경기준 적용품목 : "CTC"(Change of Tariff Classification Criterion)

다. 부가가치기준 적용품목 : "VAC"(Value Added Criterion)

라. 세번변경기준과 부가가치기준 동시 적용품목 : "CTC & VAC"

마. 역외가공 적용품목 : "OP"(Outward Process)

바. 개성공단 적용품목 : "Gaesung Products"

사. 최소기준 적용품목 : "De Minimis"

아. 그 밖의 기준 적용품목: "Others"

※ 제8란부터 제13란까지의 기재내용이 많을 때에는 별지에 적습니다.

14. Declaration by exporter(수출자 신고) : 수출자는 원산지증명서를 발급받은 후 원산지증명서에 기재된 신청일자, 장소, 수출국명 및 수입국명을 확인하고 서명합니다.

15. Certification(증명) 및 Reference No(증명서 발급번호) : 원산지증명서의 발급일자와 발급장소를 적고, 발급담당자가 서명을 한 후 발급기관의 인장을 날인합니다. 원산지증명서 우측 상단의 Reference No에는 증명서 발급번호를 적습니다.