[별지 제1호서식]

1. 송하인(상호, 주소, 국가) Consignor(name, address, country)			발급번호 NO. of Issuance. 원산지증명서 CERTIFICATE OF ORIGIN
2. 수하인(상호, 주소, 국가) Consignee(name, address, country)
3. 생산자(상호, 주소, 국가) Producer(name, address, country)			5. 공적사용 For official use
4. 생산장소 Place of production			6. 운송수단 및 경로 Means of transport and route
7. 연번 Item number	8. 포장의 수 및 종류 Numbers and kind of packages	9. 품명 및 수량 Description of goods and Quantity		10. 총중량 Gross weight
11. 비 고(Other information) 확인 인 Stamp ○			상기 물품의 원산지는 대한민국 임을 증명합니다. It is hereby certified that the above-mentioned goods originated in REPUBLIC OF KOREA.
			발급기관 CERTIFYING BODY
			발급장소 및 일자 Place and date of issue
			발급기관 서명 Authorized signature

※ 이 양식은 남북교역물품용임.                           210mm×297mm

* 북측이 제시한 원산지증명서 양식

원산지증명서

번 호

날 자  주체      년    월    일

(2004)

판 매 자
구 매 자
품 명
수 량 / 중 량
포 장 / 표 식
제 품 생 산 자
제 품 생 산 장 소
수 송 수 단

상기 제품은 조선민주주의인민공화국에서 생산 및 가공됨

조선민족경제협력련합회

발급장소 :