[별지 제4호서식] <개정 2022. 9. 27.>						(제1쪽)
수출입규제폐기물 수입			□허가(신청)서 □변경허가(신청)서									처리기간
												수입동의요청을 받은 날부터 8일
1. 수입자 사업자등록번호: 상호: (대표자: ) 사업장 소재지: 담당자: 전화: 팩스: 전자우편:								3. 통지번호: A. (ⅰ) 단일수출 □ (ⅱ) 포괄수출 □ B. (ⅰ) 처리(1) □ (ⅱ) 재활용 □ C. 사전인가 재활용 시설(2;3) 예□ 아니오□
								4. 전체 선적횟수:
2. 수출자 상호: (대표자: ) 사업장 소재지: 담당자: 전화: 팩스: 전자우편:								5. 전체 수량(4) kg: ㎥:
								6. 선적기간(4) 최초 선적일: 최종 선적일:
								7. 포장 유형(5): 특별취급 요청(6): 예□ 아니오□
8. 운반자 사업자등록번호: 상호(7): (대표자: ) 사업장 소재지: 담당자: 전화: 팩스: 전자우편: 운송 수단(5):								11. 처리 또는 재활용 공정(2) D코드 또는 R코드(5): 적용기술(6): 수입사유(1;6):
								12. 폐기물 명칭 및 화학적 구성(6):
9. 폐기물배출자(1;7;8) 사업자등록번호: 상호: (대표자: ) 사업장 소재지: 담당자: 전화: 팩스: 전자우편: 발생공정 및 장소(6):								13. 물리적 특성(5):
								14. 폐기물 분류(적합한 코드 기재) (ⅰ) 바젤 부속서 Ⅷ(또는 Ⅸ): (ⅱ) OECD 코드((ⅰ)과 다른 경우): (ⅲ) EC 폐기물 목록: (ⅳ) 수출국 폐기물 코드: (ⅴ) 수입국 폐기물 코드: (ⅵ) 기타(구체적으로 기재): (ⅶ) Y 코드: (ⅷ) H 코드(5): (ⅸ) UN 분류(5): (ⅹ) UN 번호: (ⅺ) UN 선적명: (ⅻ) HSK 번호:
10. 처리 시설(2): □ 또는 재활용 시설(2): □ 사업자등록번호: 상호: (대표자: ) 사업장 소재지: 담당자: 전화: 팩스: 전자우편: 실제 처리 또는 재활용 장소:
15. 관계국(a), 주무관청 코드(b), 출입 지점(c)
수입국	경유국(출입)											수출국
(a)
(b)
(c)
16. 수입 세관:
17. 수입자의 선언(1): 본인은 위 정보가 아는 바에 따라 빠짐 없이 정확하게 기재되었음을 확인합니다. 또한, 법적 효력이 있는 서면 계약이 체결되었으며, 보험이나 그 밖의 재정 보증이 해당 수출입에 적용될 것임을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
18. 선적가격(C.I.F.)
19. 변경허가 신청내용	변경 전									변경 후
(1) 바젤협약에 따른 요구 사항 (2) R12, R13 및 D13부터 D15까지 중 어느 하나에 해당하는 경우 필요 시 R1부터 R11까지 및 D1부터 D12까지 중 이후 단계에 해당하는 공정의 시설에 관한 자료 첨부 (3) 재활용 목적으로 OECD 국가 간 이동 시에 작성							(4) 포괄수출의 경우 세부자료 첨부 (5) 제4쪽의 “서식에 사용되는 약어 및 코드 목록” 참고 (6) 필요 시 세부자료 첨부 (7) 1인 이상인 경우 세부자료 첨부 (8) 국내법에 따라 요구되는 경우 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡)

(제2쪽)

「폐기물의 국가간 이동 및 그 처리에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령

제9조

제11조

에 따라 위와 같이 수출입규제폐기물 수입

□허가

□변경허가

를 신청합니다.

년      월      일

신청인             (서명 또는 인)

유역(지방)환경청장 귀하

※ 첨부서류

1. 수입허가를 신청하려는 경우: 다음 각 목의 서류 각 1부

가. 해당 수출입규제폐기물을 환경적으로 건전하게 관리한다는 내용과 수입가격이 선적가격(C.I.F.)으로 명시된 수입계약서 또는 주문서 사본

수수료

「폐기물의 국가간 이동 및 그 처리에 관한 법률 시행령」 제20조에 따라 산출한 금액

나. 수출입규제폐기물의 특성과 용도를 표시하는 서류

다. 수출입규제폐기물의 국내 운반계약서 사본(위탁하여 운반하는 경우에만 첨부한다)

라. 「폐기물의 국가간 이동 및 그 처리에 관한 법률」 제10조제6항에 따른 수입(포괄수입)의 경우에는 수출입규제폐기물의 통관세관, 수입예정일 또는 수입예정월별로 수입량이 기재된 포괄수입계획서

마. 「폐기물의 국가 간 이동 및 그 처리에 관한 법률」 제18조의6제1항에 따른 보증금 예탁을 증명할 수 있는 서류 또는 폐기물의 수입을 보증하는 보험에 가입하였음을 증명할 수 있는 서류[같은 법 제10조제6항 전단에 따른 수입(포괄수입) 경우에는 라목에 따른 포괄수입계획서에 기재된 최초 수입예정월의 수입량에 대한 전단의 서류로 갈음할 수 있습니다]. 다만, 자목에 따른 보험증서 또는 그 밖의 보증서의 보증범위가 더 넓은 경우에는 제외합니다.

바. 「폐기물의 국가간 이동 및 그 처리에 관한 법률 시행령」 제20조제2항에 따른 수출입규제폐기물 수입허가수수료 납부영수증

사. 수출입관리폐기물의 운반경로ㆍ운반수단ㆍ운반업자ㆍ운반일정ㆍ보관장소ㆍ보관일정ㆍ재활용 및 처분방법 등이 포함된 처리계획서

아. 수출입규제폐기물을 처리하려는 자의 「폐기물관리법」 제25조제8항에 따른 폐기물처리업 허가증 또는 같은 법 제46조제1항에 따른 폐기물처리 신고를 하였음을 증명하는 서류의 사본

자. 「유해폐기물의 국가간 이동 및 그 처리의 통제에 관한 바젤협약」 제6조제11항에 따른 보험증서 또는 그 밖의 보증서

차. 수출입규제폐기물에 포함된 「폐기물의 국가 간 이동 및 그 처리에 관한 법률 시행령」 제18조제2항에 따른 유해물질의 정보자료

카. 「폐기물의 국가 간 이동 및 그 처리에 관한 법률」 제3조제1항에 따른 적용제외 물질에 해당하는지 여부를 확인할 수 있는 서류로서 환경부장관이 정하여 고시하는 서류

타. 수출입규제폐기물의 종류를 확인할 수 있는 사진

2. 변경허가를 신청하려는 경우: 다음 각 목의 서류 각 1부

가. 수출입규제폐기물 수입허가서 원본

나. 변경내용을 증명하는 서류

수입허가번호

유효기간

변경사항

허가조건

「폐기물의 국가간 이동 및 그 처리에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령

제9조

제11조

에 따라

수출입규제폐기물의 수입을

□허가

□변경허가

합니다.

년     월      일

유역(지방)환경청장	직인

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.										(제3쪽)
신청인				처리기관							수출국 주무관청
				유역(지방)환경청
	신청서 작성				▶	접수
							(민원실)
						▼
						검토 (필요 시 현지확인)		◀				▶	수입 동의 요청
						▼
	수입허가서 (변경허가서) 발급	◀				결재		◀				▶	동의, 부동의, 추가정보요청
※ 작성요령 1. 동일한 내용으로 2부를 작성합니다. 2. 3란의 통지번호와 굵은 선 안은 기재하지 않습니다. 3. 3란에는 단일수입인지 포괄수입인지를 표기하고, 처리 또는 재활용으로 구분하여 기재합니다. 4. 4란에는 동일한 폐기물을 동일한 세관을 거쳐 동일한 수출국에서 12개월의 범위에서 반복적으로 수입(포괄수입)하는 경우에 선적횟수를 기재합니다. 5. 7란에는 폐기물을 취급하는 데 주의하여야 할 사항 등을 기재합니다. 6. 8란에는 국내 운반자와 국외 운반자를 구분하여 기재합니다. 7. 9란에는 폐기물이 배출되는 공정을 구체적으로 기재하고, 기재란이 부족할 때에는 별지로 작성하여 첨부합니다. 8. 11란에는 처리 또는 재활용 공정을 구체적으로 기재합니다. 9. 11란의 적용기술에는 「폐기물관리법 시행규칙」 별지 제5호서식의 뒤쪽 참고란의 폐기물처리방법별 분류에 따라 세분류 번호를 기재합니다. 10. 12란에는 수입폐기물의 화학적 구성을 구체적으로 기재합니다. 11. 14란의 (ⅳ) 수입국 폐기물 코드는 「폐기물관리법 시행규칙」 별표 4에 따른 사업장폐기물의 분류번호를 기재하고, (xii) HSK 번호는 「관세법 시행령」 제98조에 따라 기획재정부장관이 정하여 고시한 관세ㆍ통계통합품목분류표에 따른 품목번호 10자리를 기재합니다. 12. 19란의 변경허가 신청내용은 「폐기물의 국가간 이동 및 그 처리에 관한 법률 시행령」 제11조제1항 각 호에 따른 변경사항을 기재합니다.

(제4쪽) 서식에 사용되는 약어 및 코드 목록
처리(11란) D1 땅속 또는 땅 위에 적립(예, 매립) D2 토양처리(예, 토양에서 액체 또는 슬러지를 미생물 분해) D3 깊은 곳에 투입(예, 펌프로 끌어올릴 수 있는 폐기물을 우물 내, 암염 돔 또는 그 밖의 자연발생적인 저장소에 투입) D4 지표 저수시설에 저장(예, 액체 또는 슬러지를 구덩이, 못, 외부와 분리된 호수에 저장) D5 특수하게 설계된 매립지에 매립(예, 서로 분리되고 주위환경으로부터 격리된 막으로 구분된 공간에 저장) D6 바다 또는 대양을 제외한 수계로의 방출 D7 해저 투입을 포함한 바다 또는 대양으로의 방출 D8 본 목록의 처리방법에 의해 폐기되는 최종 화합물ㆍ혼합물을 발생시키는, 본 목록에 명시되지 않은 생물학적 처리 D9 본 목록의 처리방법에 의해 폐기되는 최종 화합물ㆍ혼합물을 발생시키는, 본 목록에 명시되지 않은 물리화학적 처리(예, 증발, 건조, 소성) D10 육상에서 소각 D11 해상에서 소각 D12 영구 저장(예, 광산에 보관용기를 저장) D13 본 목록에 따른 처리 이전의 혼합 D14 본 목록에 따른 처리 이전의 재포장 D15 본 목록에 따른 처리까지의 보관
재활용(11란) R1 (직접 소각하기 보다는) 연료로 사용하거나 에너지를 발생시키는 다른 수단으로 사용 R2 용제(溶劑)의 재생이용 R3 용제(溶劑)로 사용되지 않는 유기 물질의 재활용 또는 재생이용 R4 금속 및 금속화합물의 재활용 또는 재생이용 R5 기타 무기 물질의 재활용 또는 재생이용 R6 산이나 염기류의 재생이용 R7 오염 감소를 위해 사용된 성분의 회수 R8 촉매성분의 회수 R9 폐유 재정제 또는 기타 사용된 기름의 재사용 R10 농업이나 생태계 개선에 도움이 되는 토양처리 R11 R1부터 R10까지의 과정에서 얻어지는 잔류물의 사용 R12 R1부터 R11까지의 방법으로 처리하기 이전의 폐기물 교환 R13 본 목록에 따른 재활용을 위한 물질의 집적
포장 유형(7란) 1. 드럼통 2. 목재원통 3. 5갤런통 4. 박스 5. 자루 6. 복합포장 7. 압력용기 8. 벌크 9. 기타(구체적으로 기재)	H 코드 및 UN 분류(14란)
		UN 분류	H 코드	특성
		1 3 4.1 4.2 4.3 5.1 5.2 6.1 6.2 8 9 9 9 9	H1 H3 H4.1 H4.2 H4.3 H5.1 H5.2 H6.1 H6.2 H8 H10 H11 H12 H13	폭발성 인화성 액체 인화성 고체 자연발화되기 쉬운 물질 또는 폐기물 물과 접촉하여 인화성 가스를 방출하는 물질 또는 폐기물 산화성 유기성 과산화물 유독성(급성) 감염성 물질 부식성 공기 또는 물과 접촉하여 유독가스 방출 독성(지연성 또는 만성) 생태 독성 처리 후에 위의 목록에 따른 특성 중 어느 하나를 가진 다른 물질(예, 침출수)을 어떤 방법으로든 생성할 수 있는 성질
운송 수단(8란) R=도로 T=열차 또는 철도 S=해상 A=항공 W=내수로
물리적 특성(13란) 1. 분말 2. 고체 3. 점성 4. 슬러지 5. 액체 6. 기체 7. 기타(구체적으로 기재)