■ 폐기물의 국가 간 이동 및 그 처리에 관한 법률 시행령 [별지 제11호서식] <개정 2017. 10. 17.>	(앞쪽)
( 년도)	[ ] 수출입규제폐기물 [ ] 수출입관리폐기물	수출실적보고서
문서번호: 수신: 유역(지방)환경청장 발신: (업소명) (대표자) □
① 상호(명칭)	한글		② 사업자등록번호
영문
③ 성명(대표자)	한글		④ 주소(사업장)	(전화번호: )
영문
⑤ 수출허가번호 또는 수출신고증명서 발급번호(발급일)	제 호( 년 월 일)
폐기물 수출 실적현황
⑥ 폐기물명	⑦ HSK No. (10자리)	⑧ 수출일	⑨ 수출량 (톤)	⑩ 수출금액 (달러)	⑪ 수입국	⑫ 운 반	⑬ 처 리	⑭ 처리완료 통지여부
운반자	운반 종류	업소명 (영문)	처리 방법
종류	분류번호
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「폐기물의 국가 간 이동 및 그 처리에 관한 법률」 제21조의3제1항 및 같은 법 시행령 제19조의2
제1항제1호에 따라 위와 같이	[ ] 수출입규제폐기물 수출실적보고서	를 제출합니다.
[ ] 수출입관리폐기물 수출실적보고서
년 월 일
첨부서류	수출입규제폐기물의 경우 수출이동서류 사본 또는 수입국이 발행한 처리완료 통지서 사본
담당 공무원 확인사항	수출신고필증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
		제출인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작성방법

1. ⑥란의 종류란에는 「폐기물의 국가 간 이동 및 그 처리에 관한 법률 시행령」 제2조제2항 또는 제3항에 따라 고시된 폐기물의 종류[수출입규제폐기물은 바젤 부속서 Ⅷ(또는 Ⅸ) 및 OECD 분류코드를 함께 작성]를 적고, 분류번호란에는 「폐기물관리법」 제2조의2에 따른 폐기물의 종류별 세부분류별 분류번호(세분류 번호)를 적습니다.

2. ⑦란은 수출상품에 대한 관세ㆍ통계통합품목분류표(HSK No.: Harmonized System Korea Number)의 품목번호 10자리를 적습니다

3. ⑧란은 세관발행 수출신고필증상의 수출일을 적습니다.

4. ⑫란 중 운반자란에는 자가운반의 경우는 "자가"로, 위탁운반의 경우는 업소명을 적고, 운반종류란에는 폐기물 운반차량 종류에 따른 분류번호(트럭/컨테이너=1, 탱크로리=2, 기타=3)를 적습니다.

5. ⑬란 중 업소명란에는 수입국의 처리업체 명칭을 영문으로 적고, 처리방법란에는 「폐기물의 국가 간 이동 및 그 처리에 관한 법률 시행령」 별지 제7호의2서식 뒤쪽 작성요령란에 따른 처리분류와 세분류번호를 모두 적습니다.

6. ⑭란은 수출입규제폐기물의 수출실적보고서를 제출할 경우 작성하되, 수입국의 처리완료 통지서 접수 여부를 ○, ×로 표시합니다.

7. 앞쪽란이 부족할 때는 별지로 작성하여 첨부합니다.