■ 수출용 원재료에 대한 관세 등 환급사무처리에 관한 고시 [별지 제1호서식]

환급대상수출물품 반입(적재) 확인(신청)서

※ 처리기간 : 즉시

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①※접수번호 : 999-99-YY-999999-9                 ②※접수일자 : YYYY/MM/DD     ③※적재허가일자 : YYYY/MM/DD

④신청서 구분: 99 (01 : 보세공장 ~ 09 : 원양어선) ⑤제출번호 : 99999-YY-999999  ⑥세관-과 : 999-99

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⑦신청(적재)일자 : YYYY/MM/DD

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⑧공급(신청)자 : 주소                                                  상호

대표자 OOO                                            사업자등록번호   9999999999

통관고유부호 OOOO-9-99-9-99-9              공급대행자(사업자등록번호)  9999999999

⑨제조자       : 주소                                                  상호 OOOO

대표자 XXXXXXXXXXXX                                   사업자등록번호   9999999999

통관고유부호 XXXXXXXX-9-99-9-99-9

⑩양수자/선기명: 주소/본선명 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX      상호 OOOO

대표자 XXXXXXXXXXXX                                   사업자등록번호   9999999999

⑪반입장소/작업선(작업선선박번호) or 운송차량번호 : XXXXXXXXXX

⑫선박호출                                             ⑬입항보고 MRN : XXXXXXXXXXX

⑭구분부호       : 9 (1.원상태 2.제조ㆍ가공)             ⑮환급신청인 : 9 (1.공급자 2.제조자)

총포장갯수     : 99,999,999                           총란수 : 99      총중량(KG) : 999,999.999

공급금액합계   : (FOB￦) 999,999,999,999,999

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란번호	품명 및 규격 (물품식별번호)	품목번호	수량/단위			순중량(kg)	공급금액(FOB￦)
		포장갯수	포장종류	근거서류 종류/번호				구매주문서번호
		반입일자	: 원상태근거번호(수입신고번호 or 분할증명서번호)
1란	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(XXXXXXXXXXXXXXXXX)	9999.99-9999	9,999,999.999/XX			999,999.999	9,999,999,999
		999,999	XXX		XX/XXXXXXXXXXXXXXX			XXXXXXXXXXXXXXX
		YYYYMMDD	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(01:수입신고번호 or 02:분증번호)
2란	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(XXXXXXXXXXXXXXXXX)	9999.99-9999	9,999,999.999/XX			999,999.999	9,999,999,999
		999,999	XXX		XX/XXXXXXXXXXXXXXX			XXXXXXXXXXXXXXX
		YYYYMMDD	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(01:수입신고번호 or 02:분증번호)
3란	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(XXXXXXXXXXXXXXXXX)	9999.99-9999	9,999,999.999/XX			999,999.999	9,999,999,999
		999,999	XXX		XX/XXXXXXXXXXXXXXX			XXXXXXXXXXXXXXX
		YYYYMMDD	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(01:수입신고번호 or 02:분증번호)
4란	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(XXXXXXXXXXXXXXXXX)	9999.99-9999	9,999,999.999/XX			999,999.999	9,999,999,999
		999,999	XXX		XX/XXXXXXXXXXXXXXX			XXXXXXXXXXXXXXX
		YYYYMMDD	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(01:수입신고번호 or 02:분증번호)
5란	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(XXXXXXXXXXXXXXXXX)	9999.99-9999	9,999,999.999/XX			999,999.999	9,999,999,999
		999,999	XXX		XX/XXXXXXXXXXXXXXX			XXXXXXXXXXXXXXX
		YYYYMMDD	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(01:수입신고번호 or 02:분증번호)

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적재승선자 성명                생년월일           주소

XXXXXXXXXXXX                 YYYY/MM/DD         XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX                 YYYY/MM/DD         XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX                 YYYY/MM/DD         XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX                 YYYY/MM/DD         XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXX                 YYYY/MM/DD         XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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세관기재란                                                                       ※심사자 : XXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX                               ※확인일자 : YYYY/MM/DD

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

물품 검사(확인)자 : XXXXXXXXXXXX 999999                                          확인인 :