■ 통신비밀보호법 시행에 관한 과학기술정보통신부 규정 [별지 제3호서식] <개정 2014.01.06.>
감청설비( )인가신청서
※ 색상이 어두운 곳은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	40일
신청인	① 성명	② 전화번호
③ 대표자명	④ 생년월일
⑤ 주소
⑥ 신청목적
⑦ 감청설비의 종류		⑧ 감청설비명
⑨ 전파형식		⑩ 주파수		⑪ 출 력
⑫ 통달거리		⑬ 수 량		⑭ 제작회사
⑮ 부가설비		⑯ 인가기간
⑰ 비치(보관)장소
「통신비밀보호법」 제10조와 같은 법 시행령 제22조제1항에 따라 감청설비의 (제조 · 수입 · 판매 · 배포 · 소지 · 사용·광고)인가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하
제출서류	계통도(감청방법, 동작원리, 사용전원, 부가설비 등을 망라하여 작성) 1부. ※ 신청시 지참물 : 신청자(법인의 경우에는 대표자)의 주민등록증(외국인의 경우는 여권 또는 외국인등록표등본)을 지참하시기 바랍니다.	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수 및 타당성검토	□	인가여부결정	□	인가증 발급 및 교부
신 청 인		처 리 기 관 (과학기술정보통신부)		처 리 기 관 (과학기술정보통신부)	(적정)	처 리 기 관 (전파연구소)
					□	부적정 통보
					(부적정)	신 청 인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

	(뒤 쪽)
작 성 방 법
① 제목 : ( )안에는 신청목적(제조․수입․판매․배포․소지․사용․광고)을 기재합니다. ② 제⑥란 : 신청목적을 구체적으로 기재합니다. ③ 제⑦란 : 감청설비의 종류를 기재합니다.(예 : 음성 또는 대화녹음장치, 팩스수신감청장치 등) ④ 제⑧란 : 감청설비의 명칭를 기재합니다.(형식명이 있을 경우에는 형식명을 부기) ⑤ 제⑩란 내지 제⑫란 : 무선인 경우에만 기재합니다. ⑥ 제⑭란 : 판매․배포․광고․소지․사용자는 제작 또는 수입회사를 기재합니다. ⑦ 제⑮란 : 수신기, 녹음기 기타 설비 등을 모두 기재합니다. ⑧ 제⑯란 : 제조․수입․판매․배포․소지․사용․광고 등의 신청목적에 따라 필요한 인가기간을 기재합니다. ⑨ 제⑰란 : 소지․사용자는 설치장소를, 기타 제조․판매자 등은 보관장소를 기재합니다.