[별지 제3호서식] 대표자 및 관리책임자의 인적사항 명세서(제6조제1항제5호 관련)

인적사항 명세서

○ 업체명 :                             ○ 대표자 :

○ 주소지 :                             ○ 사업자등록번호 :

「관세법」 제255조의2에서 정한 수출입 안전관리 우수업체 공인과 관련하여 ｢수출입 안전관리 우수업체 공인 및 운영에 관한 고시｣에서 정한 대표자, 관리책임자의 관세법 위반 여부를 조회하기 위한 신원조회 대상자의 인적사항을 아래와 같이 제출합니다.

연번	직책	성명	생년월일	주소

(참고) 인적사항은 대표이사, 총괄책임자, 수출입관리책임자 순으로 작성

년    월    일

신청인         직책          성명        (인)

(대표이사를 대리하여 총괄책임자가 서명)

관 세 청 장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]