[별지 제 19호 서식]

Annexed paper No. 19

자율준수무역거래자 실적 보고서

① 중개실적		중개 건수/금액
② 중개 상세내역		- 품명(모델) 및 관련 통제번호 - 용도 - 수출국가명 및 지역(고시 별표 6에 따른 수출지역) - 수입국가명 및 지역(고시 별표 6에 따른 수입지역) - 수입자 - 최종수하인(상세내역 별첨제출)
③ 포괄수출허가 및 포괄수출실적*		- 포괄수출허가건수/실적건수/금액 - 허가 건별 상세실적(최종사용자 및 용도 포함) 및 금액 (상세내역 별첨제출)
④ 허가면제 실적보고	④ 1. 전략기술의 무형이전 (A등급 이상)	- 이전기술(기술명, 기술내용, 통제번호), 이전대상자, 이전기간 (상세내역 별첨제출)
	④ .2. 그 외 개별수출허가 면제대상 (AAA등급에 한함)	- 거래유형, 거래내역, 수요자 (상세내역 별첨제출)
⑤ 전략물자 판정		자가판정 건수(판정번호, 판정기준, 판정결과), 전문판정 건수(판정번호, 판정기준, 판정결과)
「대외무역법」 제25조제3항 및 동법 시행령 제45조의 규정에 의하여 20 년 상/하반기 자율준수무역거래자 포괄수출 실적 및 허가면제 내역을 보고합니다. 20 . . . 보고자 서명 또는 인
산업통상자원부장관 귀하

* ‘포괄수출허가 건수’ 산정은 반기말(AAA기업은 연말) 유효한 ‘수출허가 건수’ 기준으로 하고, ‘포괄수출실적 건수’ 산정은 반기(AAA기업은 1년)중 실제 수출한 건수 기준으로 합니다.[‘포괄수출실적 금액’ 화폐단위는 통관시점의 '美달러화'로 통일하며, 허가 당시 화폐단위를 (  )에 병기 가능]

※ 내용이 많을 경우 별지제출 가능합니다.