(별지 제1호 서식)

신청번호: 환입장소 지정신청(승인)서
1. 수입화주
		상 호		대표자명		주 소(전화번호)
						TEL)
2. 환입장소
		장소구분		면적(평)			보세구역 또는 자가창고 이름 및 주소
		보세구역					이 름:
		자가창고등					주 소:
3. 환입물품 내역
	순위		품 명						포장수량			중 량(kg)		비 고
※ 품명은 개정전 개별소비세법상 과세물품명을 기재(예: 골프용품, 화장품 등) 「수입물품에 대한 개별소비세 등의 환급에 관한 고시」 제8조에 따라 환입장소 지정신청(승인)을 합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) ○ ○ 세 관 장 귀하
※ 첨부서류：1. 환입장소내 장치 계획도(비보세구역에 한함) 1부. 2. 환입장소 약도(비보세구역에 한함) 1부. 3. 수입화주의 위임장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))