(별지 제4호 서식)

신청번호: 개별소비세 등 환급신청서(갑)													처리기간
													7일
1. 수입화주
		상 호	대표자명			사업자등록번호					주 소(전화번호)
						주민등록번호
											TEL)
2. 환급신청 금액
		개별소비세		교 육 세				농어촌특별세				합 계
3. 환급금 수령 은행계좌
	은 행 명				점 포 명				계 좌 번 호
「수입물품에 대한 개별소비세 등의 환급에 관한 고시」 제15조에 따라 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ 세 관 장 귀하
※ 첨부서류：1. 수입물품 환입확인서(신청자용 원본) 2. 수입신고필증(원본) 3. 수입화주의 위임장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))