(별지 제5호서식)

유치물품 장치기간연장 신청서

Application for Extending Storage Period of Goods under Customs Custody

(유치번호 :                )

Customs Custody No.

성    명 :                       생년월일 :

Name                             Date of Birth

여권번호 :                       국    적 :

Passport No.                        Nationality

「여행자 및 승무원 휴대품 통관에 관한 고시」 제17조제5항에 따라 아래 유치물품의 장치기간연장을 신청합니다.

(I hereby apply for extended storage of goods under customs custody in accordance with the Paragraph 5, Article 3-4 of the Public Notice on customs clearance of personal effects of passengers and crew members)

다    음

연번 No	품 명 Item	규 격 Description	수량(중량) Quantity	가 격 Amount	비 고 Note

1. 반입일 :      년    월     일

Initial carry-in date   Day   Month   Year

2. 연장하려는 기간 :     년   월    일부터

Estimated Period of Extension : From   Day    Month   Year

년   월     일까지

To    Day   Month   Year

3. 연장사유

Reason for Applying Extension

년     월     일

Day    Month   Year

신청인의 주소 :

Applicant's Address

성명 :              (서명)             전화번호 :

Name                   Signature            Telephone No.

○  ○  세  관  장  귀하

To the Head of ○○Customs Office

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))