■「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」 [별지 제6호서식] <개정 2024.7.24.>							(앞 쪽)
적합성평가기준에 부합함을 증명하는 확인서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
등록기자재 정 보	상 호 명				대표자명
	업무담당자	(전화 )			기자재명칭 (제품명칭)	※ 뒤쪽 참조
	제 품 식별부호				구성품(모듈) 인증·등록·관리번호	※ 뒤쪽 참조
	기기부호				추 가 기기부호	※ 뒤쪽 참조
	형식기호 (주파수 포함)	※ 뒤쪽(구비서류 작성방법) 참조
	기본모델	모 델 명			파생모델	모 델 명
		외관사진				외관사진 ※ 파생모델이 둘 이상인 경우 별도첨부 가능
	제 조 자				제조국가
	시험기관명
	시험성적서 발급번호				기술책임자
적 합 성 평가정보	적합성평가 적용기준				적합성평가 결 과	보관서류의 구 비 현 황			등록기기 보완유무
						［ ］예 ［ ］아니오			［ ］예 ［ ］아니오
상기의 적합등록 신청기자재는 해당 적합성평가기준에 적합함을 확인합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
국립전파연구원장			귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

구비서류 작성방법

1. 상호명

- 적합등록 신청회사의 상호명을 기재합니다.

2. 대표자명

- 적합등록 신청회사의 대표자 이름을 기재합니다.

3. <삭제>

4. 업무담당자

- 적합등록 신청기자재를 직접 관리하는 업무담당자의 성명 및 연락처를 기록합니다.

5. 기자재명칭

- 적합등록 신청기자재의 기자재명칭은 별표 1에서 정한 명칭 외에 통상적 용도, 기능 등을 고려한 기자재 명칭을 기재할 수 있습니다.(예 : 세탁기(Wi-Fi형), 블루투스)

6. 제품식별부호

- 신청자가 관리하는 제품 관리번호를 말합니다.

- 구성품(모듈) 인증·등록·관리번호는 적합성평가를 받은 모듈(무선 송·수신용 부품, 슬롯형 착탈식 유선팩스 전용모듈, 완구용 모터)을 장착한 기자재의 경우에 구성품(모듈)의 적합성평가 번호를 기재합니다.

7. 기기부호 및 형식기호

- 기기부호는 별표 1 적합성평가 대상기자재의 기기부호를 참고합니다.

추가 기기부호는 무선기자재가 추가되는 경우에 필히 기재하며 다수의 기기부호가 추가되는 경우에는 콤마( , )로 구분하여 기재합니다.(적합성평가를 받은 무선 송·수신용 부품 포함)

형식기호는 무선기자재의 경우에 기재하며 별표 7의 방송통신기자재등의 형식기호 표시방법에 따라 기기부호와 주파수를 필히 기재합니다.(예 : LARN8-2402/2480+2412/2472+LARN5-5180/5220)

8. 기본모델

- 적합등록 신청한 기본모델명을 기재하고, 외관사진을 첨부합니다.

9. 파생모델

- 적합등록 신청한 기본모델명 이외에 파생모델이 있는 경우 파생모델명을 기재하고, 외관사진을 첨부합니다.

10. 제조자/제조국가

- 제2조제1호에 정의된 제조자와 제2조제1의2호에 정의된 제조국가를 기재합니다.

11. 시험기관명

- 적합성평가기준을 시험한 시험기관 명칭을 기재합니다.

12. 기술책임자

- 시험성적서에 기재한 기술책임자의 이름을 기재합니다.

13. 적합성평가 적용기준

- 적합등록 신청기자재에 적용한 해당규격을 기재합니다.(예 : KS C 9832 멀티미디어기기 전자파 장해방지 시험(B급))

14. 적합성평가 결과

- 적합성평가 적용규격(기술기준)의 적합 또는 부적합 여부를 기재합니다.

15. 보관서류의 구비현황

- 제10조제1항에 따라 적합등록신청자가 보관하여야 할 서류의 구비여부를 기재합니다.

16. 등록기기 보완 유무

- 적합등록 신청기자재가 적합성평가기준 확인을 위한 시험과정에서 제품을 수정·보완사항(Debugging)이 있었는지

유무를 기록합니다.