■「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」 [별지 제8호서식] <개정 2024.7.24.>	전자민원센터(www.emsit.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.	(앞 쪽)
방송통신기자재등의 잠정인증 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	60일
신청자	상 호 명		식별부호
대표자성명		사업자등록번호
주 소	(우)
업무담당자	성 명	전화번호
E-mail	팩스번호
신청구분	［ ］수입자 ［ ］제조자 ［ ］판매자
신 청 기자재	기자재명칭		제 품 식별부호
기기부호		추 가 기기부호	※ 추가되는 무선기자재 기기부호를 필히 기재<다수인 경우 ( , )로 구분>
형식기호 (주파수 포함)	※ [별표 1] 제4호 및 제5호 기자재 중 [별표 7] 2호에 따라 형식기호 항목이 기자재(기기부호)만을 적용하는 경우에는 기기부호와 함께 주파수를 필히 기재
기본모델명
파생모델명
용 도
적합성평가기준 적 용 분 야	［ ］무선 ［ ］유선 ［ ］EMC ［ ］SAR [ ] 전자파강도
사전통관 시험신청	［ ］예 (시험기관명 : 시험접수번호 : ) ［ ］아니오
제 조 자		제조국가
주 소	(우)
기 타
「전파법」제58조의2제9항에 따라 방송통신기자재등의 잠정인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국립전파연구원장	귀하
제출서류	1. 기술설명서 1부. 2. 자체 시험결과 설명서 1부. 3. 사용자설명서 1부. 4. 외관도 1부. 5. 부품배치도 또는 사진 1부. 6. 회로도 1부. 7. 대리인 지정서(별지 제4호서식의 대리인 지정(위임)서) 1부.	수수료 전파법시행령 제97조의2에 의한 해당 수수료
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]