■「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」 [별지 제4호서식] <개정 2024.7.24.>
대리인 지정(위임)서
국립전파연구원장			귀하
위임자	상 호 명
	대 표 자	(서명 또는 인)
	주 소	(우)
	전 화 번 호				팩 스 번 호
	담 당 자				E-mail
신 청 기자재	기 자 재 명 칭
	모 델 명
	제 조 자
	제 조 국 가
위 본인은 「방송통신기자재등의 적합성평가에 관한 고시」제30조에 따라 해당 기자재의 적합성평가 신청에 대한 전반적인 사항, 자기적합확인 공개에 대한 사항 및 사후관리를 목적으로 적합성평가를 받은 기자재 또는 관련 자료의 제출에 관한 사항에 대하여 책임을 갖는 대리인을 아래와 같이 지정합니다.
확인일자				년 월 일
대리인	상 호 명
	사업자(법인) 등 록 번 호
	대 표 자	(서명 또는 인)
	주 소	(우)
	전 화 번 호				팩 스 번 호
	담 당 자				E-mail
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]