■ 「수입원재료에 대한 환급방법 조정에 관한 고시」 [별지 제4호서식]

고세율원재료 사용 수출물품 제조가공 신고(확인)서

①신청인	상 호					대 표 자
	주 소					사업자등록번호
② 수출 또는 수출하고자 하는 물품내역
품 명		규 격		수 출 수 량					선 적 기 일				비 고
③ 고세율원재료 수입신고필증으로 환급받고자 하는 원재료 내역
신고번호	수리일자		수입수량		납부세액								비 고
					관 세		내국소비세				계
④ 원재료의 구매 및 제품매출내역(확인에 필요한 기간)
원재료 구매내역					제품매출내역
신고번호	발급일자		수 량		생 산			수 출		내 수			비 고
「수출용 원재료에 대한 관세 등 환급에 관한 특례법」 제10조제4항과 같은 법 시행규칙 제9조 및 「수입원재료에 대한 환급방법 조정에 관한 고시」 제14조제1항에 따라 고세율원재료 사용 수출물품 제조․가공을 신고하며, 신고 내용과 제출한 자료 등이 허위인 경우 본 환급과 관련된 환급세액의 추징 및 이 법 또는 「관세법」 등 관련 법령에 따른 처벌도 감수하겠으니 해당 신고 내용을 확인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○ ○ 세 관 장 귀 하
「수출용 원재료에 대한 관세 등 환급에 관한 특례법」 제10조제4항과 같은 법 시행규칙 제9조 및 「수입원재료에 대한 환급방법 조정에 관한 고시」 제14조제2항에 따라 고세율원재료 사용 수출물품 제조가공을 위와 같이 신고하였음을 확인합니다. ○ ○ 세 관 장 직인