[별지 제10호 서식]

제   호

농업생명자원

□ 국외반출 승인서

□ 조건부 국외반출 승인서

신청인

기관명:

사업자등록번호:

성 명(대표자):

생년월일:

대표자 주소:

전화번호:

사무실 소재지

전화번호:

승인 내용(별지 가능)

일련번호

자원번호

일반명(학명)

자원명

반출량

비고

국외반출 승인조건:

「농업생명자원의 보존ㆍ관리 및 이용에 관한 법률」 제18조제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항 및 제3항 단서에 따라 위와 같이 농업생명자원의 국외반출(조건부 국외반출)을 승인합니다.

년            월            일

농촌진흥청장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]