■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제5호서식]
개인정보 영향평가 수행 관련 사무실 및 설비 보유 현황
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.
법인명 및 대표자 성명
소 재 지
① 신원 확인 및 출입 통제를 위한 설비를 갖춘 사무실 ［ ］있음 ［ ］없음
② 신원 확인 및 출입 통제 설비
명 칭	설비 등의 세부사항		수 량	비고
③ 기록 및 자료의 안전관리 설비
명 칭	설비 등의 세부사항		수 량	비 고
작 성 방 법
①의 신원 확인 및 출입 통제를 위한 설비를 갖춘 사무실이 있는 경우에는 ‘있음’란에 ［ √ ］표시를 하고, 없는 경우에는 ‘없음’란에［ √ ］표시를 합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]