■ 개인정보 보호법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2014.11.19.>

제            호

개인정보 영향평가기관 지정서

1. 대 표 자:

2. 생년월일 또는 사업자등록번호:

3. 법 인 명:

4. 주    소:

5. 전화번호:

6. 지정요건:

「개인정보 보호법」 제33조제1항과 같은 법 시행령 제37조제4항에 따라 위의 법인을 개인정보 영향평가기관으로 지정하였으므로 개인정보 영향평가기관 지정서를 발급합니다.

년       월       일

행정자치부장관	직인

210mm×297mm[보존용지 120g/㎡]