[별지 제14호서식] <개정 2010.3.19>
국민건강증진부담금 납부담보확인서
신청인	① 명칭 또는 상호						② 사업자등록번호
	③ 대표자 (관리자)성명						④ 생년월일
	⑤ 주소(주사무소 소재지)		(전화 : )
국민건강증진부담금 납부담보 확인(이 확인서에 의한 면허신청 허용량)
⑥통관세관명
⑦품명		⑧규격		⑨수량		⑩판매가격		⑪부담율		⑫부담금액
계
「국민건강증진법」 제23조의2 및 같은 법 시행령 제27조의2에 따라 위와 같이 국민건강증진부담금의 납부담보를 확인합니다. 년 월 일 보건복지부장관 [인]
이 확인서는 확인서에 기재된 통관세관에 제출할 때에만 유효함
					210mm×297mm 신문용지 54g/㎡(재활용품)