■ 계량에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
형식승인신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	시험기간 + 20일
신청인	업체명	성명(대표자)	사업자등록번호
사업장 주소	사업장 전화번호	사업장 팩스번호
공장 주소	공장 전화번호	공장 팩스번호
제조ㆍ수입 종류 및 범위	제조업 등록 일자(또는 수입업 신고 일자)
담당자 성명	담당자 전자우편주소	담당자 이동전화번호
대상 계량기	계량기 종류	형식 명칭과 기호	규격
「계량에 관한 법률」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 형식승인을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
형식승인기관의 장	귀하
첨부서류	1. 계량기의 사용설명서 1부 2. 계량기의 분해조립도 1부 3. 각 부분의 회로도 및 부품목록 1부 4. 계량기의 봉인방법 및 관련 도면 1부 5. 형식승인기준에 따라 형식승인 신청 시 제출하도록 정한 서류 1부	수수료 「계량에 관한 법률 시행규칙」 제52조에 따라 국가기술표준원장이 고시한 금액
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	서류검토	□	계량기 시험	□	성적서 작성	□	결 재	□	승인서 발급
신청인		처리기관: 형식승인기관
210 mm × 297 mm(백상지 80 g/㎡)