■ 계량에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]

형식승인번호 제          호

형식승인서

1. 업   체   명:

2. 성 명(대표자):                  사업자등록번호:

3. 사업장 주소:

4. 공장 주소:

5. 계량기의 종류:

6. 규격 및 형식:

7. 형식승인기준명 및 고시번호:

8. 형식승인번호:

위 계량기는「계량에 관한 법률」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조 제1항에 따라 위와 같이 형식을 승인합니다.

년       월       일

형식승인기관의 장	직인

210 mm × 297 mm(백상지 120 g/㎡)