■ 손실보상의 지급절차 및 방법 등에 관한 고시 [별지 제6호서식]
보상금 지급 요청서
※ 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.
보상 대상자	성명	생년월일
	주소 (전화번호: )
손실개요	손실내용 및 요청이유
	손실액 산출기초
	손실금액(요청금액) 금 원 ※ 손실금액 지급받을 계좌번호:
「관세법」 제246조의2 및 「손실보상의 지급절차 및 방법 등에 관한 고시」 제6조제2항에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 요청합니다.
년 월 일
00 과장				귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]