■ 의료기기 수입요건확인 면제 등에 관한 규정 [별지 제1호의2 서식]

제 호
시험용 의료기기 등 확인서
□ 수입(업)자에 관한 사항
성명(대표자)			업 소 명				업허가번호
주 소							생년월일
전화번호							FAX
□ 시험용의료기기등에 관한 사항
제 품 의 제 조 원	업소명						제조국
	소재지
명칭(제품명,품목명,모델명)
용 도
수 량				시험검사 예정기관
｢대외무역법｣ 제12조 및 ｢의료기기법 시행규칙｣ 제32조, ｢의료기기 수입요건확인 면제 등에 관한 규정｣ 제8조에 따라 위와 같이 시험용 의료기기 등에 관한 사실을 확인합니다. 년 월 일
※ 주의사항 : 시험용 의료기기 등 확인서상 용도 이외의 목적으로 사용하는 경우에는 ｢의료기기법｣ 위반으로 처벌 받을 수 있습니다.
○○ 지방식품의약품안전청장 ○○ 시 험 검 사 기 관 장 ○○ 비 임 상 시 험 실 시 기 관 장								직인
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]