■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
안전확인대상생활화학제품 확인신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호			접수일시
신청인	상호(명칭)			법인등록번호(사업자등록번호)
	성명(대표자)			담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
수탁자 (신청인이 위탁한 자인 경우)	상호(명칭)			법인등록번호(사업자등록번호)
	성명(대표자)			담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
	제조방식	[ ] 주문자 상표부착 제조(OEM) [ ] 주문자 개발 제조(ODM) [ ] 기타(제조방식 설명)
신청 제품 정보	제조ㆍ수입	[ ] 제조 [ ] 수입		품목
	제품명			용도
	제형			중량ㆍ용량ㆍ매수
	제조국명 (수입의 경우)			제조회사명 (수입의 경우)
	신고번호 (갱신의 경우)			유효기간 (갱신의 경우)
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제10조제1항 및 같은 법 시행령 제5조제1항에 따라 위와 같이 안전확인대상생활화학제품의 안전기준 적합확인을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시험ㆍ검사기관 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 제품의 사진 및 설명서 등 제품정보에 관한 서류 2. 제품에 함유된 화학물질 중 환경부장관이 정하여 고시하는 화학물질의 성분, 배합비율 및 용도에 관한 서류 3. 「고압가스 안전관리법」 제17조에 따라 용기를 검사한 결과 합격하였음을 증명하는 서류(고압가스를 이용한 스프레이형 제품만 해당합니다) 4. 「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제9조제2항제3호에 따른 어린이 보호를 위한 용기 또는 포장에 관한 안전기준을 준수하였음을 증명하는 서류(어린이 보호를 위한 용기 또는 포장을 사용해야 하는 제품만 해당합니다) 5. 위탁계약서 사본 등 위탁 사실을 증명하는 자료(안전확인대상생활화학제품의 제조를 위탁하는 자가 신청하는 경우만 해당합니다) 6. 법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증 사본 7. 안전확인대상생활화학제품 확인결과서 사본(「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제10조제3항에 따라 확인을 신청하는 경우만 해당합니다)
작성방법
1. 수탁자란은 제품을 위탁제조 등에 의한 방식으로 제조하는 경우에 작성하며, 신청인이 위탁한 자인 경우에는 수탁자 정보를 적습니다. 2. 수탁자란에 작성해야 할 수탁자 정보가 둘 이상인 경우에는 별지로 첨부합니다.
처리절차
신청서 작성		□	접수	□	시험ㆍ검사	□	확인결과서 작성	□	확인결과서 발급
신청인			처리기관: 시험ㆍ검사기관
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]