■ 안전확인대상생활화학제품 수입요건확인 실시 요령 [별지 제1호 서식]
안전확인대상생활화학제품 수입요건확인 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호			접수일시
신청인	상호(명칭)			법인등록번호(사업자등록번호)
	성명(대표자)			담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
	소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
신청 제품 정보	제품명			종류 □ 승인대상 안전확인대상생활화학제품 □ 확인·신고 대상 안전확인대상생활화학제품
	승인 또는 확인신고번호			수입량 (단위 : )
	HSK NO.			제조국명
	제조회사명			제조사 소재지(승인제품에 한함)
‘관세법 제226조에 따른 세관장확인물품 및 확인방법 지정고시’ 및 ‘안전확인대상생활화학제품 수입요건확인 실시 요령’제3조에 따라 위와 같이 안전확인대상생활화학제품의 수입요건 확인을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수입요건확인기관장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]