■ 안전확인대상생활화학제품 수입요건확인 실시 요령 [별지 제3호 서식]
수입요건 면제확인신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간		3일
신 청 인		회사명			사업자등록번호
		대표자			전자우편
		주소			전화번호/팩스번호
제조업자		제조국명
		회사명
대상제품		제품명
		안전기준상의 품목구분
		수량			금액
사용장소
면제내용		안전기준 적합확인 신고[ ], 안전확인대상생활화학제품 승인[ ]
면제확인 신청 사유 (해당조문 1개에만 ∨체크) ① 「화학제품안전법」관계 조항에 따른 확인ㆍ신고, 승인 등을 목적으로 수입하는 소량의 시제품( ) ② 기업, 학교, 연구소 또는 연구기관 등이 연구ㆍ실험ㆍ개발용으로 사용( ) ③ 전시회 또는 박람회에 출품하기 위한 것으로서 판매를 목적으로 하지 않는 제품( ) ④ 전량 수출을 목적으로 하는 안전확인대상생활화학제품( )
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
수입요건확인기관장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]