[별지 제10호 서식] 원산지 사전확인서

승인번호
원산지 사전확인서
신청인	성명					국적
	주소					전화번호
수입자	성명					국적
	주소					전화번호
수출자 (또는 생산자)	성명					국적
	주소					전화번호
신청내용
신청물품			품명		HS번호(6단위)	규격 등 물품설명
결정내용 및 이 유
「관세법 시행령」 제236조의2 및 「특혜관세 적용 및 원산지증명 제도 운영에 관한 고시」 제11조에 따라 위와 같이 원산지 사전확인 결정을 통지합니다. 년 월 일 관 세 청 장 (인)
※ 유의사항 수입신고시 이 심사서의 품명, 규격과 수입신고서 및 실제 물품의 품명, 규격이 일치해야 합니다.