[별지 제13호 서식] 원산지증명서 발급신청서

원산지증명서 발급신청서
※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√“를 기재합니다.
※ 세관기재란(For Official Use Only)
신청번호					접수일						처리기간
①신청구분	신규발급[ ] 재발급( )[ ] 정정발급( )[ ] 소급발급(선적후 발급)[ ]
②신청인	구 분			생산자[ ] 수출자[ ] 관세사[ ] 기타( ) [ ]
	상호(대표자)							사업자번호
③적용 조약 ․ 협정
④수출자	상호(대표자)							사업자번호
	주소							전화/전자우편주소
⑤생산자	상호(대표자)							사업자번호
	주소							전화/전자우편주소
⑥수입자	상호							대표자
	주소(국가)							전화번호
⑦수출물품 내역 및 원산지결정기준
수출신고번호(수리일)								금액(FOB USD)
수출신고 필증란 번호	품목번호 (HS No.)		품명․ 규격			금액 (USD)	원산지결정기준 및 충족여부								부가가치 비율 및 비율계산
							완전 생산		세번 변경	부가 가치		부가가치누적		특별 기준
/							[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
/							[ ]		[ ]	[ ]		[ ]		[ ]
⑧운송수단/선(편)명		선박[ ] 항공기[ ] 기타[ ] /					⑨적재항(출항일자)
⑩목적국/항구		/					⑪포장 종류/개수							/
⑫총중량							⑬송품장 번호/발급일자							/
⑭원산지증명서 특례		제3국 송품장[ ] 전 시[ ] 연결원산지증명서[ ]
「관세법」 제232조의2 및「특혜관세 적용 및 원산지증명 제도 운영에 관한 고시」 제19조에 따라 위와 같이 원산지증명서의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : 업체명 [대표자명] (인) ○ ○ 세 관 장 귀하
첨부서류																처리기간
<신규발급> 1. 수출신고필증 사본(전산으로 확인할 수 있는 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다) 또는 이에 갈음하는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류 가. 자유무역지역에서 생산된 물품의 경우에는 국외반출신고서 사본 나. 우편물ㆍ탁송품 및 별송품의 경우에는 영수증ㆍ선하증권 사본 또는 그 밖에 체약상대국으로 수출하였거나 수출할 것임을 나타내는 서류 2. 송품장 또는 거래계약서 3. 원산지확인서(최종물품에 대한 원산지확인서로서 생산자와 수출자가 다른 경우에 제출합니다) 4. 원산지소명서(수출자와 생산자가 다른 경우 생산자는 원산지소명서를 증명서 발급기관에 직접 제출할 수 있습니다) <재 발 급> 재발급 신청사유서 <정정발급> 1. 원산지증명서 원본(원본 제출이 곤란하다고 세관장이 인정하는 경우 사본 제출 후 30일 내에 원본을 제출할 수 있습니다) 2. 정정발급 신청사유서 3. 정정사유 입증 서류																1. 현지확인이 필요한 경우 : 10일 2. 기타 : 3일 ※ 공휴일ㆍ 토요일 및 근로자의 날은 제외합니다.

※ 원산지증명서 발급신청서 작성방법

작 성 방 법
항 목	작 성 내 용	작성례
1.신청구분	ㅇ "신규발급", "재발급", "정정발급" 또는 "소급발급" 중에 해당하는 것에“√”를 기재합니다. - 재발급, 정정발급 뒤 괄호 안에는 구(舊)신청번호를 기재합니다.	ㅇ 신규발급의 경우 신규발급 [√] 재 발 급 [ ] 정정발급 [ ] 소급발급 [ ]
2.신청인	ㅇ "생산자", "수출자", "관세사" 또는 "기타" 중 해당하는 것에 “√”를 기재합니다. ㅇ 상호(대표자) : 사업자등록증상의 상호와 대표자를 기재합니다. ㅇ 사업자등록번호 : 사업자등록증상의 사업자등록번호를 기재합니다.	ㅇ 수출자가 신청하는 경우 생산자 [ ] 수출자 [√] 관세사 [ ] 기 타 [ ] ㅇ ○○물산(주) 홍○○ ㅇ 123-45-67890
3.적용 조약 ․협정	ㅇ 수입국가와 체결된 조약․협정의 명칭을 기재합니다.	ㅇ APTA
4.수출자	ㅇ 상호(대표자) : 사업자등록증상의 상호와 대표자를 기재합니다.	ㅇ ○○물산(주) 홍○○
	ㅇ 사업자등록번호 : 사업자등록증상의 사업자등록번호를 기재합니다.	ㅇ 123-45-67890
	ㅇ 주소 : 사업자등록증상의 사업장 주소를 기재합니다.	ㅇ □□시 ○○구 △△대로 123
	ㅇ 전화/전자우편주소 : 발급신청 부서(담당자)의 전화번호 및 신청부서 공용(또는 담당자) 전자우편주소를 기재합니다.	ㅇ 02-123-4567/○○○@abcd.com
5.생산자	ㅇ 상호(대표자) : 사업자등록증상의 상호와 대표자를 기재합니다.	ㅇ ○○상사(주) 김△△
	ㅇ 사업자등록번호 : 사업자등록증상의 사업자등록번호를 기재합니다.	ㅇ 234-56-78910
	ㅇ 주소 : 사업자등록증상의 사업장 주소를 기재합니다.	ㅇ □□시 ○○구 △△로
	ㅇ 전화/전자우편주소 : 발급신청 부서(담당자)의 전화번호 및 신청부서 공용(또는 담당자) 전자우편주소를 기재합니다.	ㅇ 031-123-4567/○○○@bcde.com
6.수입자	ㅇ 상호 : L/C(또는 계약서) 상의 신청자(applicant) 상호를 기재합니다.	ㅇ ○○ Corporation
	ㅇ 대표자 : L/C(또는 계약서) 상의 신청자(applicant) 회사의 대표자를 기재합니다.	ㅇ John △△
	ㅇ 주소 : L/C(또는 계약서) 상의 신청자(applicant) 주소를 기재합니다.	ㅇ 55 Newton Road #10 ○○ house
	ㅇ 전화번호 : L/C(또는 계약서) 상의 신청자(applicant) 전화번호를 기재합니다.	ㅇ 65-1234-5678
7.수출물품 내역 및 원산지결정 기준 ※ 수출품목의 개수가 3건 이상인 경우 동 란은 을지서식 사용이 가능합니다.	ㅇ 수출신고번호(수리일): 수출신고필증상의 신고번호 및 신고수리일 기재합니다.	ㅇ 010-10-20-12345678(2016/07/01)
	ㅇ 본선인도가격(FOB USD): 수출신고필증상의 총신고가격을 미화로 기재합니다.	ㅇ USD 12,000
	ㅇ 수출신고필증 란 번호: 수출신고필증상의 란 번호를 기재합니다. (란 번호/총 란 수)	ㅇ 총 5란 중 3란 품목의 경우 : 3 / 5
	ㅇ 품목번호(HS No.) : 품목번호 6단위를 기재합니다.	ㅇ 0304.31
	ㅇ 품명ㆍ규격 : 수출신고필증상의 품명ㆍ규격을 기재합니다.	ㅇ Tilapias(Oreochromis spp.)
	ㅇ 금액(USD) : 수출신고필증상의 해당 물품의 신고가격을 신고환율로 환산하여 미화로 기재합니다.	ㅇ USD 12,000
	ㅇ 원산지결정기준 : 해당 수출물품의 원산지결정기준을 선택합니다.	ㅇ GSTP, APTA 에서 역내부가가치누적기준이 적용되는 경우 아래와 같이 기재
			원산지결정기준
			완전 생산	세번 변경	부가 가치	부가가치누적	특별 기준
			[ ]	[ ]	[ ]	[√]	[ ]
	ㅇ 부가가치비율 및 비율계산 : 부가가치기준 적용품목에 한하여 기재합니다.	ㅇ 역내부가가치 50% 이상 기준인 경우 - 55% (USD10,000- USD4,500)/USD10,000
8.운송수단 /선(편)명	ㅇ "선박", "항공기" 또는 "기타" 중 해당하는 것에 “√”를 기재합니다. ㅇ 선명 또는 편명을 기재합니다.	ㅇ 선박 [√] 항공기 [ ] 기타 [ ] ㅇ KE 123
9.적재항 (출항일)	ㅇ 수출물품의 적재항(또는 적재예정항), 출항일(또는 출항예정일)을 기재합니다.	ㅇ 부산항(2020/07/01)
10.목적국 /항구	ㅇ 수출물품의 최종 목적국 및 항구를 기재합니다.	ㅇ 중국/텐진항
11.포장종류 부호/개수	ㅇ 수출물품의 포장종류 부호와 포장개수를 기재합니다.	ㅇ CS/1,000
12.총중량	ㅇ 수출물품의 총중량을 기재합니다.	ㅇ 1,000Kg
13.송품장번호/발급일	ㅇ 송품장 번호와 발급일을 기재합니다.	ㅇ ABC123456/2020.07.01
14.원산지증명서 특례	ㅇ "제3국 송품장", "전시", 또는 "연결원산지증명서" 중 해당하는 것에 “√”를 기재합니다.	ㅇ 제3국 송품장 [√] 전 시 [ ] 연결원산지증명서 [ ]