[별지 제15호 서식] 원산지확인서

원산지(포괄)확인서(Declaration of Origin)
발급번호(Reference No) :
※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
1.공급 하는 자 (Supplier)		상호(Company Name)						사업자등록번호(Business Number)
		대표자성명(Name of Representative)						전화번호(Tel. No.) 팩스번호(Fax. No.)
		주소(Address) 전자우편주소(E-mail)						인증수출자 인증번호(Customs Authorization No.)
2.공급 받는 자 (Supplied to)		상호(Company Name)						사업자등록번호(Business Number)
		대표자성명(Name of Representative)						전화번호(Tel. No.) 팩스번호(Fax. No.)
		주소(Address) 전자우편주소(E-mail)
공급물품 명세서(Good Statements)
3.연번 (S/N)	4.적용대상협정 (Applicable FTA)		5.품목번호 (HS 6단위) (HS Code (6-digit))	6.품명ㆍ규격 (DescriptionㆍSpecification of Good(s))	7.원산지 결정기준 (Origin Criterion)	8.원산지결정 기준 충족여부 (Fulfillment of Origin Criterion)			9.원산지 (Country of Origin)	10.원산지포괄확인기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일) (Blanket period (YYYY/MM/DD ~ YYYY/MM/DD))
						충족 (Y)	미충족 (N)
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
						[ ]	[ ]
「특혜관세 적용 및 원산지증명 제도 운영에 관한 고시」 제21조에 따라 위와 같이 원산지를 확인합니다. The undersigned hereby declares the origin of the good(s) in accordance with Article 21 of 'Public Notice on Application of Preferential Tariff and Management of Origin Certification System’. 작 성 자(Declarer) : (서명 또는 인)(Signature) 직 위(Position) : 상호 및 주소(Company Name/Address) : 작 성 일 자(Date) :

※ 원산지(포괄)확인서 작성방법

작 성 방 법

번호

기재항목

기 재 내 용

발급번호

◦ 원산지확인서를 발급하는 자가 자체적으로 관리하는 발급번호를 적습니다.

1

공급하는 자

◦ 물품을 실제로 공급하는 자의 상호, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스 번호, 주소(E-mail 포함)를 적습니다.

◦ 공급하는 자가 인증수출자인 경우, 인증수출자 인증번호를 적습니다.

2

공급받는 자

◦ 원산지확인서의 물품을 공급받는 자의 상호, 사업자등록번호, 대표자 성명, 전화 및 팩스 번호, 주소(E-mail 포함)를 적습니다.

3

연    번

◦ 종류가 다른 물품이 여러 개일 경우 각 종류별로 연번을 적습니다.

4

적용대상

조약 ․ 협정

◦ 해당 공급물품의 원산지결정기준을 적용한 조약 또는 특혜무역협정(Preferential Trade Agreement)의 명칭을 적습니다.

(예시) GSP, GSTP, TNDC, APTA 등

5

품목번호

(HS 6단위)

◦ 공급물품의 6단위 품목번호를 적습니다.

6

품명ㆍ규격

◦ 공급물품의 품명과 규격을 적습니다.

7

원산지

결정기준

◦ 물품의 원산지를 결정하는데 적용된 기준을 아래 표에서 정한 방법으로 적습니다.

원산지결정기준	기재방법
	협정명	기재방법	비고(예시)
가. 완전생산기준	GSP	P
	GSTP	A
	TNDC	P
	APTA	A
나. 세번변경기준	TNDC	X	“X”97.06(수출품의 HS 4단위)
	APTA	E	“E”CTH
다. 부가가치기준	GSP	Y	“Y”50%(비원산지․원산지미상 재료 비율)
	GSTP	B	“B”50%(비원산지․원산지미상 재료 비율)
	TNDC	Y	“Y”less than 50%(비원산지․원산지미상 재료 비율)
	APTA	B	“B”50%(비원산지․원산지미상 재료 비율)
라. 누적부가가치기준	GSTP	C	“C”60%(수출국산 원자재 총가격 비율)
	APTA	C	“C”60%(수출국산 원자재 총가격 비율)
마. 특별 원산지기준	GSTP	D	최빈국특혜비율을 충족하는 생산품
	TNDC		2개의 원산지기준 충족시 “X”84.05, “Y”less than 40%
	APTA	D	최빈국특혜비율을 충족하는 생산품

8

원산지결정 기준 충족여부

◦ 원산지결정기준 충족여부를 표시합니다.

(예시) 원산지인정요건을 충족한 경우 "[√] 충족"에 표시합니다.

9

원산지

◦ 원산지결정기준을 충족할 경우 "KR" 또는"한국"으로 적습니다.

10

원산지포괄

확인기간

◦ 물품공급일로부터 12개월을 초과하지 아니하는 범위에서 반복하여 사용하려는 경우 그 반복사용기간을 적습니다. (예시) 2019.12.01 - 2020.11.30

※ 원산지포괄확인기간을 적지 아니한 때에는 단수원산지확인서로 봅니다.