[별지 제19호 서식] 원산지증명서 발급 취하 신청서

원산지증명서 발급 취하 신청(승인)서

※ 발급기관기재란(For Official Use Only)

접수번호

접수일

처리기간

즉시

1.발급신청번호

발급신청일자

2.신청인

구 분     [   ]생산자     [  ]수출자     [   ]관세사      [   ]기타

상호

사업자등록번호

3.적용 조약․협정

4.수출자

상호(대표자)

사업자등록번호

주소

전화/전자우편주소

5.생산자

상호(대표자)

사업자등록번호

주소

전화/전자우편주소

6.수입자

상호

대표자

주소(국가)

전화번호

7.신청일자

8.신청사유

｢특혜관세 적용 및 원산지증명 제도 운영에 관한 고시｣ 제27조에 따라 위와 같이 원산지증명서 발급 취하를 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                       (서명 또는 인)

○ ○  세 관 장 귀 하

승인번호

위와 같이 원산지증명서 발급 취하를 승인합니다.

년     월     일

○ ○ 세 관 장

(직인)