[별지 제22호 서식] 제척사유 확인서

제척사유 확인서

본인은 원산지확인위원회 위원으로서 해당 안건과 관련하여 다음 각 호의 제척사유에 해당하지 않음을 확인합니다.

1. 해당 안건의 당사자(당사자가 법인·단체 등인 경우에는 그 임원을 포함)이거나 해당 안건과 직접적인 이해관계가 있다.

2. 배우자, 4촌 이내의 혈족 및 2촌 이내의 인척의 관계에 있는 사람이 해당 안건의 당사자이거나 해당 안건과 직접적인 이해관계가 있다.

3. 해당 안건 당사자의 대리인이거나 최근 5년 이내에 해당 안건 당사자의 대리인을 한 적이 있다.

4. 해당 안건 당사자의 대리인이거나 최근 5년 이내에 대리인이었던 법인·단체 등에 소속하였던 적이 있거나 현재 소속이다.

5. 최근 5년 이내에 해당 안건 당사자의 자문·고문에 응하였거나 해당 안건 당사자와 연구·용역 등의 업무 수행에 동업 또는 그 밖의 형태로 직접 해당 안건 당사자의 업무에 관여를 하였던 적이 있다.

6. 최근 5년 이내에 해당 안건 당사자의 자문·고문에 응하였거나 해당 안건 당사자와 연구·용역 등의 업무 수행에 동업 또는 그 밖의 형태로 직접 해당 안건 당사자의 업무에 관여를 하였던 법인·단체 등에 현재 속하고 있거나 속하였던 적이 있다.

20   년    월    일

소속 :

성명 :              (서명)