[별지 제5호 서식] 원산지 표시 조사 확인서(제24조 관련)

원산지 표시 조사 확인서

○○세관장 귀하

업 체 명		품 목
사업자등록번호 (개인: 주민번호)
대표자 성명		전화번호
소 재 지
재고수량		재고금액 (매입가격)
판매수량		판매금액 (매출가격)
본인(상기인)은 원산지 표시에 관한 다음 사항을 확인합니다. 1. 일 시: 년 월 일 시 2. 장 소: 3. 위반내용:
확인자 생 년 월 일: 성 명: (서명 또는 날인) 주 소: 대표자와의 관계:
조사원 소 속: 직 급: 성 명: (서명 또는 날인)
조사원 소 속: 직 급: 성 명: (서명 또는 날인)