[별지 제13호서식]

확정가산율 산정 신청서 (처리기간 : 15일)
신청인	① 상 호						② 대 표 자
	③ 주 소		(전화번호)
④ 수입 물품			⑤ 잠정가산율			⑥ (신청인 산출) 확정가산율			⑦ 통관세관장
⑧ 잠정가격신청사유
⑨ 최근3년 잠정·확정가산율및 확정가산율 확인 세관					- 20 년(잠정가산율, 확정가산율) 세관 - 20 년(잠정가산율, 확정가산율) 세관 - 20 년(잠정가산율, 확정가산율) 세관
⑩ 잠정가산율 산출내역 : (필요시 별지 작성)
⑪ 신청인이 계산한 확정가산율 산출내역 : (필요시 별지 작성)
｢관세평가 운영에 관한 고시｣ 제11조에 따라 확정가산율 산출을 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 세 관 장 귀 하
첨부서류		확정가산율 산출에 필요한 증빙 서류 (관세법 시행령 제15조 제5항제3호 및 제4호의 과세자료)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))