[별지 제15호서식]

확정가격 일괄신고 신청서

(단위: 원)

①수입신고번호		②잠정가격신고가격 (A)	③확정가격신고가격 (B)	④가산(차감)금액 (B-A)	⑤잠정가격신고시(란별)납부세액 (C)	⑥확정가격신고시납부세액 (D)	⑦추가납부할세액 (D-C)	⑧세액변동사유	⑨일괄신고되는 수입신고번호
신고번호	란번호								신고번호	란번호
								1.권리사용료 2.생산지원 3.기타