[별지 제4호서식]

부과결정통지서

A.T.A.Carnet No				발행일				유효기간
수입신고번호				신고일				재수출기간
발급단체명								국가명
명 의 인 (성명․주소)
수 입 자 (성명․주소)
(품명 및 규격) (수량) (금액)
세 액		(관세) (개별소비세) (교육세) (주세) (농어촌특별세) (부가가치세)					(가산세) (세액합계)
(부과고지 사유)
「A.T.A.까르네에 의한 일시수출입통관에 관한 고시」 제21조제3항에 따라 부과결정 통지하오니 통지일로부터 6개월 이내에 재수출의 증거서류를 제출하거나 관세등 추징세액을 납부하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 ○ ○ 세 관 장 직인 귀하
위 부과결정통지서를 정히 인수합니다. 20 년 월 일 수령인 회사명 : 성 명 : (서명 또는 인)
부과고지번호 :

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]