■ 문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제78호서식] <개정 2024. 6. 14.>
비문화유산 국외반출 확인신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.													(앞쪽)
접수번호					접수일						처리기간 휴대품: 즉시 수출화물ㆍ우편물: 4일
신청인 (반출자)		성명(또는 단체명)							생년월일(또는 사업자등록번호/법인등록(고유)번호)
		주소 (전화번호: 국내 국외 /전자우편: )
		국적							도착국
		반출목적
		반출방식 [ ] 휴대품 [ ] 수출화물 [ ] 우편물							통관세관 또는 우체국명 * 수출화물ㆍ우편물의 경우 기재
번호	품 명					수량				규격 및 특징
「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제60조제5항, 같은 법 시행규칙 제48조제1항에 따라 위 물품의 국외반출을 위한 비문화유산 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인(반출자)								(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
구비물 또는 서류				확인 대상물 각 1점 확인 대상물 사진(15㎝*10㎝) 각 1부(수출화물 및 우편물의 경우)								수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
	번호( )
	사 진 (15㎝ × 10㎝)
	번호( )
	사 진 (15㎝ × 10㎝)
처 리 절 차
신청서 작성		□	접 수	□	검 토	□	감 정	□	확인서 발급
신청인			국가유산청		국가유산청		국가유산청		국가유산청
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]