[별지 제1호 서식] 〈고시 제20조제1항 관련〉

원산지증명서 발급신청서

1. 반출신고번호(신고수리일) : _____________________________________________

2. 송하인(상호,주소,국가) : ________________________________________________

3. 수하인(상호,주소,국가) : ________________________________________________

4. 생산자(상호,주소,국가) : ________________________________________________

5. 생산장소 : _____________________________________________________________

6. 운송수단, 경로 및 선적일 : _____________________________________________

7. 반출물품 내역

연번	HS번호	포장의 개수 및 종류	품 명	수 량	총중량

8. 원산지 기준(해당란에 ○로 표시할 것)

ㅇ 완전생산 기준 (     )

- 생산지역(선박명, 제조ㆍ가공내용) : ___________________________________

ㅇ 실질변형 기준 (     )

- 사용원재료 내역

연번	HS번호	품 명 ㆍ 규 격	수 량	원산지	수입신고번호

※ 국내에서 구입하여 생산한 물품의 경우 구입원재료 내역기재

ㅇ 촬영된 영화용 필름, 부속품ㆍ예비부분품, 공구, 포장용품 (     )

- 제작자 국적(기계ㆍ기구ㆍ차량 및 내용품 등 원산지) : ___________________

붙임 : 원산지기준 증빙자료(생산입증자료, 수입신고필증, 구입증명자료, 공정명세서 등)

상기물품에 대하여「남북교역물품 통관관리에 관한 고시」제20조제1항에 따라

원산지증명서 발급을 신청합니다.

200   년    월    일

신청자              (서명 또는 인)

ㅇ  ㅇ  세  관  장  귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))