[별지 제2호 서식] 〈고시 제20조제2항 관련〉

1. 송하인(상호, 주소, 국가) Consignor(name, address, country)			발급번호 No. of Issuance 원산지증명서 CERTIFICATE OF ORIGIN
2. 수하인(상호, 주소, 국가) Consignee(name, address, country)
3. 생산자(상호, 주소, 국가) Producer(name, address, country)			5. 공적사용 For official use
4. 생산장소 Place of production			6. 운송수단 및 경로 Means of transport and route
7. 연번 Item number	8. 포장의 수 및 종류 Number and kind of packages	9. 품명 및 수량 Description of goods and Quantity		10. 총중량 Gross weight
11. 비 고 (Other information) 확인 인 Stamp ○			상기물품의 원산지는 대한민국임을 증명합니다. It is hereby certified that the above-mentioned goods originated in REPUBLIC OF KOREA.
			증명기관 CERTIFYING BODY
			발급장소 및 일자 Place and date of issue
			증명기관 서명 Authorized signature

※ 이 양식은 남북교역물품용임.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))